糖尿病是与遗传因素有关，又与多种环境因素相关的慢性全身性疾病，是因胰岛素分泌或利用不足而引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱的综合征。发达国家发病率约为6%～10%，我国约为2%～4%。糖尿病属中医学“消渴”、“消中”等范畴。
早在《黄帝内经》中便有消渴、消瘅之病名，后世又有肺消、膈消之名。对于消渴病的病因前人多有论述，“酒面无节，酷嗜炙煿，于是炎火上熏，脏腑生热，燥热炽盛，津液干燥。”；“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”；“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病。”；“消渴者原其发动，此则肾虚所致，每发即小便至甜。”等等论述均说明消渴病病因纷繁，其形成主要是由嗜啖肥甘、五志过极、劳欲过度所致。李老系统治疗糖尿病患者百余例，嘱其坚持服药，疗程过后，病人状态良好，三消症状明显改善。
消渴病常见口渴、多食、消瘦等症。口渴：此乃肾水不能上济君火，而君火刑于肺；饥饿：大肠龙雷火起，秘热于胃，胃被燥伤。胃气衰，欲得食自救；消瘦：肾水干涸，水火不能相济，肾阴耗竭。出现小便如膏如脂，耗伤气血，故乃消瘦。
消渴病大致可分为上消、中消和下消，临床上可以独而有之，亦可三消并见。上消受病：病见多饮而少食，小便如常，或小便清利，治其燥在上焦，属肺，又谓之膈消；中消受病：病见多食，消谷善饥，经谓：热能消谷，知其热在中焦属胃，又谓之消中；下消受病：病见小便淋下，如膏状，甚至面色黧黑，而形瘦，知其病在下焦，属肾，又谓之肾消。
一、阴虚燥热，病机之本
正常情况下，津液的代谢，是通过胃的摄入，脾的运化和转输，肺的宣散和肃降，肾的蒸腾化气，以三焦为通道，输送至全身，乃化为汗、尿排除体外。若津液内伤，一般应是口渴而小便短少。小便反多，则说明是肾虚阳气衰微，既不能蒸腾津液以上润，又不能化气以摄水，水尽下趋，因而“以饮一斗，小便一斗”。饮入于胃，游溢精气，上归于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。因为脾液不能上荣于肺，而肺独燥，故多饮而渴。
李老认为：消渴的基本病机概而言之，不出二端，一为阴津亏损，一为燥热内生。究其病变脏腑可见伤肺，伤脾，伤胃，伤肾，临证多为疑难重症。阴津愈损，燥热愈甚，燥热愈甚，更能灼伤津液，如此往复，故日久终成不治。而阴津亏损之源，乃在于肾。肾为水火之脏，寓元阴元阳，真阴亏损，肾水不足，龙雷之火升腾，上灼津液，火因水竭而益烈，水因火烈而益干，胃津枯竭，五脏干涸，消渴之证则成。故本病阴亏为本，燥热为标，其源在肾，其流在胃。不洞析此种关系实难理解本病之复杂的病理过程及临床症状。由于标本之间可以互相转化，或标证与本证互见，或肾虚与胃热杂陈，时而以标证为主，时而以本证为主要表现，亦可三多并存，亦或肾阴未济，胃热之象暂隐；亦或肾阴已复，燥热之证仍炽，如此等等。指出其病机本质特点在于阴虚燥热。不难看出，本病基于内伤，气阴两虚所致，此乃虚证，而非实证。
二、标本兼顾，执简驭繁；三焦俱病，三期分治
三消一证，虽有上中下之分，其实不外乎阴亏阳亢，津枯热淫而已。故而消渴病之治疗大法，要紧紧抓住阴虚、燥热两端。唯求补肾水阴津之虚，抑相火升腾之热，除胃肠燥热之甚，济人身正气之衰。使阴阳济而得和，津液生而不枯。
临证之时虽有上消、中消、下消之不同，然多三证具现，而有所偏重。早期主要病在肺胃，中晚期则常累及脾肾，在治疗上应照顾其标本缓急，急则治标，缓则治本。因其病机本质为阴虚燥热为患，济肾水以救真阴之虚，清肺火滋雾露之盖，润胃肠消燥热之实，以缓五脏六腑之虚衰。见渴饮以水，见饥饱以食，见浮肿而利水，此乃为治标之策，均不能治验本病。故本病的治疗，应施以苦寒泄热，润燥生津之品。标本兼治，重在治本。先补肾水之亏：治消之法，无论上、中、下，当先治肾为急，其次泄心火阳热之盛，而后除胃燥热之邪，济心中津液之衰。总之，清燥救肺，润燥救脾肾，除燥去胃火，以消邪火。润燥生津，清火而后津液来复。滋阴以清热，补水以制火，恰合消渴之病机。
三、恪守基本病机，勿忘治疗禁忌
消渴病的基本病机是阴虚为本、燥热为标。临证应注意以下几点：禁发汗利小便，缘由：消渴病阴虚为本，发汗和利小便均与之相悖；禁大补回阳，缘由：重用峻补回阳药物，徒有伤阴之弊；禁用三承气法，缘由：燥热伤阴，不宜重用下法，徒伤津液，阴虚更甚；禁用活血化瘀方，缘由：活血化瘀，伤及气血，而助燥为虐；禁用通利，缘由：肠腑失守，已不化气；禁用过多的苦寒，缘由：苦寒之药最易伤正，而致正气愈虚，正气愈虚愈不能制伏邪热，邪热久羁，消渴病势必缠绵不愈。
四、审证求因辨消渴，燮理阴阳起沉疴
（一）口渴
大渴引饮，饮一溲一，这说明饮入于胃，止归于脾，而脾无力散精上归于肺，脾液不能上荣于肺，而肺独燥，故多饮而渴。治以清燥救肺生津。石斛20g知母20g莲根15g冬瓜仁20g枇杷叶20g天花粉15g茯苓20g白茅根20g桃仁15g浮萍15g青蒿20g青黛5g。水煎服，连服30剂。
（二）饥饿
经谓二阳结（大肠、胃）为之消。大肠龙雷火起，秘热于胃，胃被燥伤，水少火多，故欲多食。治以润燥以生胃津，滋阴以消肾火。黄连15g山药25g苦参15g当归10g桑皮20g五灵脂10g浮萍15g鹿角霜20g阿胶15g黄柏10g茯苓20g乌梅10g山萸肉20g石斛20g天冬20g知母20g。水煎服，连服50剂。
（三）消瘦
脾被燥伤，肾水干涸，脾被燥，不能为肾输送精气，故难以化生水谷之精微，故而消瘦。治以滋水健脾。山药25g内金20g石莲子20g菟丝子15g五味子10g茯苓20g泽漆20g黄连15g覆盆子15g当归20g山萸肉20g鹿角霜20g黄柏15g阿胶15g桃仁15g，水煎服，连服40剂。
五、变证丛生，标本兼顾
辨证当详分三消之症，从肺燥、胃热、肾虚出发，治疗有所侧重。且临床消渴之变证繁多，见白内障、雀盲、耳聋者多为下焦肝肾精血不足所致；疮疡、痈疽初起乃为热毒伤营，血败肉腐；肺痨为虚火内灼，气虚津亏而致痨；水肿、中风、厥证均可以各病之辨证，但务守阴虚燥热之本质，治疗以养阴滋阴为主，辅以清热润燥之品以安和五脏。此病辨证不难，重在谨守病机投以效验之方。
（一）消渴日久，耗伤肾阴，阴损及阳，出现阳痿，女子闭经
消渴病久，迁延不愈，阴损及阳，常见阴阳俱虚诸证。临床证见：面色既白，倦怠怕冷，腰膝酸软，口渴多饮，小便频多而混浊如有脂膏，男子阳痿，女子闭经，甚则浮肿，大便溏泻，舌淡苔白，脉沉细无力。此为阴阳俱虚之证，病的关键在肾。善补阳者，必于阴中求阳，桂附为补肾猛将，燥烈伤阴，酌情可加鹿角霜、仙灵脾、仙茅，庶可温而不燥。山药25g桑螵蛸15g蚕沙15g牡蛎20g芡实10g桑葚子20g黑芝麻15g当归20g桃仁15g山萸肉20g五味子10g熟地10g砂仁10g泽漆20g黄柏10g。水煎服。
（二）消渴日久，心阴被燥所伤
心悸，气短，少寐无力，烦躁治以益气滋阴。苦参10g远志15g五味子10g西洋参10g川芎10g柏子仁15g酸枣仁20g竹茹10g半夏10g麦冬15g石菖蒲15g山药10g生地10g当归25g。水煎服。
（三）消渴日久，肝阴被耗，肝阳独亢，上弑清窍
出现眼蒙、视力不佳、眼干治以柔肝降火。紫菀20g枸杞子10g山药25g生地15g丹皮20g青葙子20g地龙10g琥珀10g桃仁15g郁金10g姜黄10g。水煎服。
（四）消渴日久，出现皮痒，背痛
此乃燥伤脉络，引起气滞血瘀于皮下。连翘20g丹皮15g白鲜皮20g防风15g黄连10g栀子10g黄柏10g当归15g青黛5g蒲公英20g紫花地丁20g竹叶5g水煎服。
糖尿病可见诸多并发症，如皮肤疹痒，上半身瘙痒者加僵蚕、蝉衣；下半身瘙痒者加白鲜皮、木瓜。苦参虽属清热利湿，为治皮肤瘙痒之常用药，若并发疮疡感染，五味消毒饮亦可加服。
（五）消渴日久，经过3～6个月的连续治疗，病情稳定，临证加减，健康明显恢复，唯有血糖、尿糖尚不稳定。予以下方调养羊肾二具，山药50g，覆盆子25g。水煎服。兔骨g，焙干为面，珍珠粉50g，琥珀50g，山药50g，共为面，炼蜜为丸（10g）每服1丸，每日1～3丸。或粉，每服5～10g，1日3次。
六、药食同源，屡建奇功
1.公鸡肠（～g）将肠翻开用流水冲洗干净，切成小块，烘干为面，山药g，为面，共研一处，每服5～10g。
2.兔骨g，山药g，共研面，每次5～10g冲服。
3.山药20～50g，黄连15g，桑皮25g，共煎治饥饿。
4.山药加莲根。
5.山药加天花粉。
6.山药柿蒂粥。
7.山药兔骨粥（兔骨煮水熬山药）。
8.山药鸡肠粥（将公鸡肠翻过来洗净，切成小块，煮水焖粥）。
9.羊肾二具，山药50g，覆盆子25g，水煎服。
七、典型医案举隅
张某某，男，47岁。初诊日期：年9月10日。主诉：多饮多食多尿1年余，加重2个月。病史：该患1年前无明显诱因出现口干舌燥，烦渴多饮，日饮水量约ml，多食易饥，饮食量倍增，尿频而量多，日尿量约3ml。空腹血糖为11.76mmol/L（mg/dl），尿糖（++++），医院诊为糖尿病。口服多种中西药，病情时轻时重。近2个月来自觉症状加重，遂来诊。现症：口干舌燥，烦渴多饮，多食易饥，饮食量倍增，尿频而量多，身体逐渐消瘦，周身乏力，大便干燥。查：面色无华，形体较瘦。舌红绛，苔少而黄，脉数有力。四诊合参证系嗜食肥甘厚味，蕴积生热，肺热炽盛，耗液伤津，故口干舌燥，烦渴多饮；燥热伤肺，治节失职，水不化津，直趋于下，故尿频量多；胃火炽盛，腐熟水谷力强，故多食易饥；阳明热盛，耗伤津血，无以充养肌肤，故形体消瘦且感乏力；胃津不足，大肠失其濡润，故大便干燥。舌脉均为肺胃热盛之征象。
西医诊断：糖尿病。
中医诊断：消渴。证型：肺胃热盛。
治法：清胃泻火养阴。方药：消渴增液汤。槐花40g黄连10g天花粉20g葛根15g苦参20g黄柏15g知母25g白术25g山药20g甘草15g6剂，水煎服，每日1剂。
二诊症见：患者自觉口渴易饥症状有所改善，大便通畅。查舌红绛，苔薄黄，脉沉弦。患者食欲亢进，烦渴，多尿等症明显减轻，周身困乏亦明显好转，仍时觉口干，此乃肺胃之热大减而阴液未复所致，既然热势已减，再以苦寒为之恐伤及正气，故酌减苦寒药味，增以甘寒清热益胃生津之品，益以扶正。仍续上方去黄连、滑石，加石斛15g。连服20余剂后患者多食善饥、口渴喜饮、尿频诸症基本消失，自觉体力倍增，唯略感口干。舌红苔白，上覆少量津液。空腹血糖8mmol/L，尿糖定性（±）。肺胃之热已除，阴液渐复，续以健脾养阴和胃之剂服之以巩固疗效。
按：糖尿病早期主要病在肺胃，该患呈现一派肺胃热盛之征象，且已现耗气伤阴之势，故选方用药当以养阴清热为主。方中首选味苦、性寒，清热凉血的槐花，意在出奇制胜，速清血内蕴积的燥热以存津液，辅以胡黄连、苦参以助槐花清热凉血之力；清肺胃积热，生津润燥的天花粉与止烦渴、散肺胃郁火之葛根同用，兼顾清热及养阴之功效；知母辛苦寒凉，下润肾燥而滋阴，上清肺金而泻火；黄柏苦寒，既可除肠胃中结热而存津，又可泻肾经之相火而坚阴；佐白术、山药健脾益胃，补肺益精，既能润其中土又滋肺肾，同时其甘温之性又可制诸药苦寒之弊。甘草为使，调和诸药。李老用药精良，配伍独特。立法用药意在清阳明燥热以润中焦匮乏之津液；清肺肃金除上焦郁热，以图津液可布；坚肾阴滋肾水，以充下焦津液之源，因此可使燥热清而津液生，气血复而消渴除。本方针对上中下三消而采用的立法、处方充分反映出李老临证主次分明，方与证合，药随症用的学术特点，因而每获良效。
（汤立东张泽）
版权声明：本文选自《李玉奇临证经验集》（“辽宁中医”名老中医经验丛书），王垂杰主编，北京人民卫生出版社年出版。版权归原作者所有，仅供参考学习，不做用药指导；。具体用药请遵医嘱，请勿以身试药。如有侵权，请联系删除！
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