赵某，男，33岁
.9.30
初诊：手臂麻疼2月余。今年5月底无明显诱因下发热，最高达39.7度，持续十多天，医院治疗后热退，后反复发热，间断发热至8月1日，继而出现右手无名指和小指麻木和疼痛，予止痛和营养神经等药物治疗后无效，20天后出现左手指麻木疼痛，入院诊断为“尺神经水肿”，予各种治疗效果不佳。患者面黄而暗，双上肢麻木伴疼痛，痛不可触近，偶有下肢窜痛，背部僵硬疼痛，严重影响睡眠。平时汗出较多，每日午后发热，体温达37.8度左右（服用西药乐松后热退）。胃纳可，二便调。舌胖色红苔黄腻。脉浮细滑。
证属：血虚受风，风热袭络；
治法：疏风清热养血；
处方：选大秦艽汤加减：
羌独活30苍白术30黄芩30
秦艽30生地30白芷15
生石膏30川芎15白芍30
防风15当归15甘草15
细辛12茯苓30白附子10
全蝎10
7剂，水冲服
.10.7
二诊：双上肢麻木疼痛略减，但疼痛仍持续，无明显规律；下午四点左右有发热持续至晚上，最高体温达38.4度。刻下：患者面色黄，前额有痤疮，双上肢肌肉略有萎缩，无汗。脉沉滑，弦细；舌胖齿痕，色淡尖红，苔白干腻根甚且泛黄。
证属：湿痹化热阻络；
治法：清热化湿通络；
处方：宣痹汤、麻杏薏甘汤合防己茯苓汤加减：
防己15茯苓30生黄芪30
桂枝15生甘草10生麻黄10
杏仁8薏苡仁30滑石30
连翘30栀子10法夏12
蚕沙15赤小豆30姜黄30
海桐皮30威灵仙30地龙15
秦艽15桑枝15
14剂，水冲服
.10.21
三诊：患者诉服药后发热已退，双手麻疼较前减轻，夜间左下肢有不自主颤动，偶有下肢肌肉疼痛，休息后缓解。现症见：面色黄，双指关节皮肤红，四肢肌肉有萎缩。纳可，大便不干，二日一行。舌胖齿痕，色红，苔薄黄干。脉沉细滑。
证属：湿热毒邪瘀阻经络；
治法：祛湿止痛，清热解毒；
处方：四妙勇安汤、白虎加苍术汤合千金三黄汤加减：
当归10忍冬藤30玄参15
生甘草15生石膏30知母30
生薏仁30苍术30生黄芪30
麻黄15羌活30独活30
细辛10黄芩15威灵仙30
蚕沙15地龙20连翘30
14剂，水冲服
分析：
一诊：四诊合参根据舌脉辨证为湿热痹，因患者手麻考虑可能血虚不能濡养经脉，故选方大秦艽汤加全蝎、白附子。大秦艽汤出自《素问病机气宜保命集》卷中:"中风，外无六经之形证，内无便溺之阻格，知血弱不能养筋，故手足不能运动、舌强不能言语，宜养血而筋自荣，大秦艽汤主之。"此方具有疏风祛湿，清热养血之功。方中用四物汤养阴血，秦艽、细辛、白芷、羌活、独活、防风（九味羌活汤有相似之处）祛风湿，散郁火。茯苓、白术健脾利湿使湿邪从小便出。石膏、黄芩、生地清泻火热。最后加白附子祛风痰，加全蝎加强搜风走串之力，两者配伍取牵正散走串剔除经络有形实邪之意。
二诊：二诊患者疼痛缓解不明显，原因可能为辛散药物偏温，虽然可以祛湿，但容易助热，且考虑患者当前仍以邪实为主，故弃前方。方用宣痹汤，宣痹汤出自《温病条辨》，“湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦疼，舌色灰滞，面目萎黄，病名湿痹，宣痹汤主之。”吴鞠通自己注释到：“防己急走经络之湿，杏仁开肺气之先，连翘清气分之湿热，赤豆清血分之湿热，滑石利窍而清热中之湿，山栀肃肺而泻湿中之热，薏苡淡渗而主挛痹，半夏辛平而主寒热，蚕砂化浊道中清气，痛甚加片子姜黄、海桐皮者，所以宣络而止痛也。”究其本为清上畅中渗下，分消走泄祛湿热邪气，并加清热祛湿止痛之药。加麻杏薏甘汤，麻杏薏甘汤出自《金匮要略》："病者一身尽痛,日哺所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻杏苡甘汤。”麻黄、杏仁配伍一宣一降通调上焦水道并解太阳表邪，薏苡仁祛湿除痹，为治疗湿痹的要药（参考薏苡仁汤），甘草和中护胃。此方为后世治疗风湿痹症的基础方剂。患者舌胖考虑湿热中也夹有水饮，加之久病肌肉萎缩，故用补气利水之防己茯苓汤。防己茯苓汤出自《金匮要略》：“皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。”方用桂枝、茯苓通阳利水，为张仲景治疗水气病的药对（苓桂剂）；防己、黄芪两药皆走表配伍起到益气化湿利水之功。四药共奏益气祛风行水之功。最后加威灵仙，威灵仙可通行十二经脉，加之可以祛风湿，配伍地龙、秦艽共奏祛风湿，通经络之功效。桑枝止痹痛，入上肢，取其止痛兼引经之功。
三诊：三诊患者舌苔较前已有所好转，且疼痛减轻，发热消失，但仍有疼痛，考虑为热毒瘀阻经络。故调整方向以清热解毒，宣散郁热为主，佐以祛风湿。首先选用四妙勇安汤，四妙勇安汤最早载与《石室秘录》，有方而无名，治疗头角生疮。现此方多用于外科，主要功效为清热解毒，活血止痛。方中大量金银花清热解毒，玄参、当归活血散结，甘草解毒兼“缓”，使药性持久。方中用忍冬藤代替金银花取藤类通络止痛之功，加连翘加强清热解毒之功。白虎加苍术汤温病条辨中用以治疗暑温挟湿，清阳明热邪之白虎汤加一味入太阴经的苍术，不仅能够祛除手太阴在表之湿，而且可以使湿邪从小便而出。千金三黄汤由麻黄、黄芩、黄芪、独活、细辛五位药组成。出自《金匮·中风历节病》：“治中风，手足拘急，百节疼痛，烦热心乱，恶寒，经日不欲饮食。方中麻黄配伍细辛取麻黄附子细辛汤之意，散太阳少阴两经之邪并止痛，加独活通祛湿经络之功，（方中羌独活同用加强同全身经络之功）黄芩清湿热，黄芪固表扶正，所以五药共奏散邪清热扶正之功。最后加威灵仙、地龙加强走窜通络之力，加吴鞠通常用之蚕沙加强祛风湿、舒筋止痛之力。
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