朱克俭研究员谈骨性关节炎辨治 [复制链接]

骨性关节炎是中、老年人常见多发病，临床常见关节部位疼痛、活动不利，对生活与活动有较大影响。朱克俭研究员为湖湘欧阳氏杂病流派核心传承人欧阳锜研究员学术经验继承人及第二代代表性传承人，第六批全国老中医学术经验继承指导老师，长期从事疑难病的中医及中西医结合辨治方法学研究，多年来曾对骨性关节炎从理、法、方、药以及中药新药研发进行过专题研究，并形成自身独特的学术经验和临床专长。

1.对骨性关节炎病因病机及治疗原则的认识

朱克俭研究员认为，骨性关节炎多见于中年以后，腰膝酸胀疼痛、活动不利，与肝肾日渐虚衰，精血阳气亏虚，难以充养筋骨不无关系；然正虚虽为该病发生的内在因素，若无邪气痹阻血脉，则筋骨关节清利而无痹痛之症。中年之后，人多形体日丰，俗称“发福”。《丹溪心法》云：“肥人肢节痛，多是风湿与痰饮流注经络而痛。”因此，痰瘀阻络，肝肾亏虚，以其发病而言，属本虚标实之证。临床多见以痛、肿及由此所致功能障碍为突出表现和痛苦所在，而虚象并不明显者，乃标实为急、为重，即痰瘀阻络兼肝肾不足。治宜活血祛痰、通络止痛为主，并酌以强筋健骨而兼顾其本虚。

2.骨性关节炎辨病专方及其组方依据

基于对骨性关节炎的认识，并吸收湘湖欧阳氏杂病流派辨治骨病和自身长期临床用药经验，朱克俭研究员筛选总结出治疗骨性关节炎的专方-止痛健骨方。该方由当归、白芥子（炒）、丹参、猪牙皂、鹿角霜、鳖甲、黄芪、乳香（醋制）、没药（醋制）、独活、千年健、陆英十二味药物组成，功能活血祛痰，通络止痛，强筋健骨。主治痰瘀阻络兼肝肾不足所致腰膝酸胀疼痛、乏力，关节肿胀麻木，活动不利，舌质暗或有瘀斑、瘀点，苔滑或腻等症。以及骨性关节炎有上述见症者。

止痛健骨方以当归活血祛瘀，通络止痛；白芥子豁痰通经、消肿止痛，二味共为君药。丹参加强当归活血通络止痛功能，猪牙皂加强芥子祛痰通经的功能，鹿角霜补肝肾、强筋骨兼顾其本虚，三味为臣药。方中鳖甲佐助君臣药补肝肾、强筋骨且通络而止痛，黄芪补虚损而佐助行血气、强筋骨，乳香、没药散血去瘀，消肿定痛，增强全方活血止痛效果，独活、千年健、陆英祛风湿，通络止痛，且有强筋骨之功。共为佐药。诸药合用，共奏活血祛痰，通络止痛，强筋健骨之效，故对骨性关节炎痰瘀阻络兼肝肾不足所致腰膝酸胀疼痛、乏力，关节肿胀麻木，活动不利等症有效。实验研究结果表明，止痛健骨方有较好的抑制滑膜增生，增加非钙化软骨厚度，延缓软骨退变以及抗炎、镇痛等作用。

3.临症思路及专方应用

朱克俭研究员认为，病证结合是中医及中西医结合临床诊疗基本模式，辨证论治是中医临床诊疗特色，标本缓急则是病证尤其是疑难病症辨治必须遵循的基本原则。

骨性关节炎早期或恢复期,或其他原因所致的疾病基本症状及相关指标典型,而发展阶段证候相对不突出,即所谓有病而无证;可以止痛健骨专方为主,适当结合疾病的不典型证候趋势进行加减治疗。如患者就诊时除关节疼痛,活动不利外，无其他不适，或治疗后仅见关节有时隐痛等，直接用止痛健骨方治疗或巩固疗效。症见关节红肿，口苦，苔黄腻者，止痛健骨方去鹿角霜、独活、千年健，加川牛膝、海桐皮、薏苡仁、忍冬藤、络石藤等；关节冷痛，或气温下降时关节疼痛明显或加重，去陆英，加羌活、蚕砂、桂枝等；腰膝酸软，劳则加重者，加怀牛膝、狗脊、骨碎补等；关节刺痛明显者，加玄胡索、川芎、三七等；关节酸胀疼痛，加法半夏、枳壳、陈皮、茯苓等;关节疼痛剧烈或反复疼痛数年,难以控制者,可加蜈蚣、全蝎、乌梢蛇等。

骨性关节炎某一发展阶段的证候非常典型,以及典型证候主症所反映的病因、病位、病性、病势与疾病基本病因病机有一定差别时,宜采用辨证论治择方为主。朱克俭研究员主张以虚、实辨证为主，兼顾寒热病因病性辨证加减。如痰瘀阻络，临床症见关节疼痛较重，刺痛或\及疼痛部位固定，关节变形，活动受限，常伴面色晦暗，舌紫黯或有瘀斑，舌苔滑腻，脉弦涩等。治宜祛痰化瘀，通络止痛，习用身痛逐瘀汤合指迷茯苓丸加减，常用药为桃仁、红花、当归、地龙、没药、川芎、白芥子、茯苓、法半夏、羌活、秦艽、豨莶草、香附等。局部冷痛或得温痛减，加桂枝、制附片、蚕沙等；关节红肿热，加黄柏、薏苡仁等。虚证常见证候为肾虚髓亏，临床症见关节隐隐作痛，俯仰转侧不利，常伴头晕，耳鸣耳聋，腰膝酸软，舌淡红，脉细等。治以补肾益髓。习用加味健步虎潜丸加减，常用药为鹿角霜、鳖甲、制首乌、熟地黄、杜仲、锁阳、当归、白芍、川牛膝、*参、白术、威灵仙、鸡血藤等。手足心热，大便干结，去鹿角霜、锁阳，熟地黄改生地黄，加龟板、黄柏等；畏寒肢冷，大便稀溏，去制首乌，白术改炒白术，加巴戟天、干姜等。而当骨性关节炎临床上关节红肿、疼痛、活动障碍等症状特别突出或危重,成为患者的主要痛苦和就诊的主要动因,应当采用直接针对症状发生的病因病机,以对症处理为主，一般采用自拟通络缓痛汤方：丹参、当归、乳香、没药、玄胡、川芎、三七、蒲黄、安痛藤、伸筋草、八棱麻、陈皮。临症根据病证寒、热、虚、实、痰、瘀、风、湿等和痛、肿、关节活动不利酌情加减,以迅速缓解减轻患者痛苦。对症处理应特别注意中病即止，在肿痛症状缓解之后，可采用止痛健骨方加减继续治疗。

朱克俭研究员辨治骨性关节炎，以痰瘀阻络兼肝肾不足立论，活血祛痰、通络止痛，酌以强筋健骨为法，临床强调正确处理病、证、症的主次、轻重、缓急，习用自拟效验方止痛健骨方辨证、对症加减，以及通络缓痛方迅速缓解关节肿痛症状。